茯苓四逆湯

出處

《傷寒論》宋本第69條：「發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。」

組成

茯苓四兩　人參一兩　附子一枚，生用，去皮，破八片　甘草二兩，炙　乾薑一兩半

右五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日二服。

加減

去茯苓，為四逆加人參湯。

去人參，茯苓，則為四逆湯。

主治

《方極》

治四逆加人參湯證而悸者。當有心下悸，惡寒證。

《類聚方廣義》

治四逆加人參湯證而心下悸，小便不利，身瞤動，煩燥者。

醫案

1)女，21歲，平素身弱體虛，顏面蒼白，一見可知為高度貧血。婚後五日，食入口即吐。 大渴，心下痞硬，腹中雷鳴，喜噎食臭等。投以生薑瀉心湯一劑即癒。因盲腸炎受診於某中西併用的醫生，經西藥注射、中藥汗下兼施，二日間陷於昏迷狀態，一息奄奄。雙目緊閉，意識矇矓，當然無法自述痛苦。脈微細而沉遲，手足逆冷，唯手心足心均有煩熱，呼吸微弱，盲腸部腫脹明顯， 按之不但不痛，顏面無苦楚表情，蓋已呈昏迷狀態也。大劑茯苓四逆湯，一日盡二劑，是夜清醒。翌日盲腸部疼痛不可觸近，自云頭眩甚，心下重壓感，口舌乾涸而不渴，大便泄，眼瞀，喜睡，身體倦重。原方維持五日，體力漸復，唯盲腸痛未盡除，第六日改用牡丹皮散料，旬餘全治。按厥陰：「大汗出熱不去(此患者無熱內拘急-盲腸炎)四肢疼又下痢，厥冷而惡寒」 屬此也。《朱木通醫案》

2)長期泄痢口渴尿血：女，17月。父親經營劇團流動全省。初始胃口不開、食慾不振、日漸消瘦，經診斷為腸管寄生蟲充斥，服三包驅蟲劑而下痢，自是下水泄性痢日廿餘行，始終不見蟲出。數日後變青色水泄便，依然日夜無停，繼即尿血、自汗盜汗，大渴引飲無停時，患兒急速陷於衰弱虛脫，不能食、腹鳴、兩目緊閉、四肢厥冷、全身浮腫，家人大起恐慌。具備脾疳型，且全身浮腫，腹脹滿如覆釜，按之堅如石，腹皮菲薄、手足厥冷、脈沉細而遲、口渴甚，約三四分鐘必飲一大杯冷水。泄痢日夜廿餘行，腹中雷鳴，體溫居恒停留38.5C。枯瘦骨立，自汗隨拭隨有，如是可推知為脫汗。茯苓四逆湯加木香二帖。口渴減半，下痢十七八行、熱退、尿血止、自汗盜汗止、浮腫大減。原方再予三劑。症狀各減十之七八。轉用柴胡桂枝乾薑湯二劑。用附子弄玉湯，兼服消疳散，約半個月。已近無病，唯虛弱未全復。單用消疳散。數月後健康與普通小孩無異。《朱木通醫案》

3)脾疳泄瀉口渴：女，3歲。以慢性腸炎受治於西醫數月，症狀轉壞而成慢脾(結核性腸間膜癆)之重症。全身消瘦脫肉，唯腹膨滿，熱稽留在三十八度半。手足逆冷、自汗盜汗、水泄性不消化下痢、尿清而多，臭氣甚、大渴引飲無停時、不眠、夜啼。據云此等症狀經西醫診治四五個月沒有起色。予茯苓四逆湯二劑，熱退、汗止、口渴除、泄痢次數減大半，食慾大進。同方續服月餘，將近無病狀態，於是轉用參苓白朮散料凡二個月，居然發胖與常兒無異。《朱木通醫案》

4）結核性腹膜炎：女，3歲。二歲之時，因其母與人私奔，其父四出找尋，遂由其祖母抱養。然其祖母又因家計關係常外出為人幫傭，因而撫養失調，漸次虛弱。十二月末出水痘，繼又出麻疹，於是，下痢不止。自此之後急遽消瘦脫肉(原來極為肥胖)，自汗、大渴、浮腫、腹脹滿、食思盡、肌黃髮直、顏面如猿狙狀、大小便發異臭、日夜啼泣不已。如上述之標準結核性腹膜炎。用茯苓四逆湯二帖，漸呈有形便而次數減大半。再投原方二帖則泄痢正而整個症候亦減。食思大進，患兒血色漸佳唯腹滿未消、肌肉未甚增。於是，為圖於長期服藥計，乃轉用消疳飲之粉劑。連服三四個月一切症候消失淨盡。翌年見此兒，活潑肥胖勝於往日。古時的慢脾，又稱為脾疳，按其整個症候群，相當於今日之結核性腹膜炎。此病之發端及其形成殆有固定，初起大都由於哺乳食餌等之失節，因而發生下痢型之急性腸炎，治療不適宜則成慢性腸炎，於是荏苒歲月則形成此症。當此症尚未定型之際，一般醫生大都以抗生物質之米國仙丹或肺癆針等為最高療法。然而，抗生物質雖號稱藥物的最高峰，但畢竟其效能也是有其一定範圍，不然，中醫臨床家又何從接觸此種病者。我每年接觸此種病者少說也有二三十名，泄痢嚴重者開始先以驅寒溫補之茯苓四逆湯一個長時期，然後長服消疳飲。症候不太嚴重、體力未盡衰者則始終僅用消疳飲一方，不知是僥倖成功，抑或是病者適合中醫療法？很少不成功者。關於此病的治驗我曾寫過數篇載於本書。《朱木通醫案》

5）騰某，男，五十八歲。患水氣病，一身浮腫，手足發冷，精神煩躁不安，大便溏薄，小便短少，六脈皆沉，舌胖苔白滑。辨為脾腎雙虛，氣化不行的陰水之證。投茯苓四逆湯七帖，服至三帖則小便如湧，手足轉溫，病愈其半，又以真武湯善後而痊。《劉渡舟論傷寒》P.192

6）小兒腸炎、四逆湯與白頭翁湯之區別：男，9個月。當六個月時，患急性腸炎，發熱下痢，日夜十餘行，歷經各小兒科醫生，大抵以氯黴素、鹽水注射而已。然而下痢不稍差。但荏苒三月餘，熱已退，下痢依然，而日漸衰弱、蒼白，乃名之慢性腸炎。原來其父本籍豐原，隨父母來嘉居住，在故鄉祖父亦為中醫，聞訊乃付來處方一劑，函命其依法服用，據云是白頭翁湯加檳榔訶子。配藥服用，向晚服初煎，須臾下痢更甚，據說約一小時下痢十餘行，至晚上九時左右，不計其數。此時舉家恐惶，不知所措，嗣由同事之介紹請我往診。患兒衰弱之甚，蒼白中呈浮腫。腹膨滿、微熱、口渴、下痢粘液便、尿多而白、手足厥冷、脈微細。對此證，我認為是「少陰利」，應用四逆輩之附子乾薑，反以苦寒白頭翁、黃連、黃柏之白頭翁湯，所以，適得其反，宜其下痢更甚也。用「四逆輩」之茯苓四逆湯。是夜十時左右服藥，旋睡去。翌日全日排有形便共四次。第二日原方，排正常便二次，身體同復暖和、活潑。第三日依然用原方，於是痊癒停藥。共計僅服三帖。按四逆湯與白頭翁湯，皆出《金匱要略》痢疾門。前者為辛熱藥，治寒痢；後者為苦寒藥，治熱痢。寒熱之別，懸若雲泥，中醫臨床家必須銘記也。此例始誤於長期使用氯黴素，由陽證而成為陰證，衰弱。最後以一劑白頭翁湯，幾乎不可收。不過，其祖父所以擬此方者，只憑傳聞而已，所謂「隔海問病」，情有可原。仲師曰：「問不厭其詳」，蓋戒其不可輕易擬方也。《朱木通醫案》